Przed pierwszą wizytą

Szanowni Państwo,
W Środowiskowym Centrum Zdrowia Psychicznego Warszawa- Bielany realizujemy projekt „Deinstytucjonalizacja szansą na dobrą zmianę - projekt zintegrowany Dzielnica Bielany m.st Warszawy jest współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój, 4.1. Innowacje społeczne Nr POWR.04.01.00-00-D207/17”, który pozwala nam na świadczenie bezpłatnych usług mieszkańcom Bielan, jednocześnie nakładając na nas obowiązek prowadzenia dokumentacji projektowej.

Przed pierwszą wizytą zostaną Państwo poproszeni o wypełnienie Kwestionariusza danych uczestnika projektu „Deinstytucjonalizacja szansą na dobrą zmianę – projekt zintegrowany Dzielnica Bielany m.st. Warszawa”, zapoznanie się z Oświadczeniem uczestnika projektu i Klauzulą informacyjną z art. 13 RODO oraz podpisanie dokumentów wynikających z Regulaminu Organizacyjnego ŚCZP dim i wypełnienie kwestionariusza medycznego:

  1. Wyrażenie zgody na opiekę w Środowiskowym Centrum Zdrowia Psychicznego dla dzieci i młodzieży Warszawa-Bielany;
  2. Karta zgłoszenia pacjenta
  3. Kwestionariusz medyczny dla rodziców

Przekazanie dokumentów może odbyć się poprzez:

  1. Przesłanie na adres rejestracja.bielany@ezrauksw.pl skanu wypełnionych dokumentów i przyniesienie oryginałów na pierwszą wizytę;
  2. Przesłane na adres rejestracja.bielany@ezrauksw.pl wypełnionych dokumentów do druku i podpisanie ich podczas pierwszej wizyty;
  3. Wypełnienie dokumentów w wersji papierowej przed pierwszą wizytą, co znacznie wydłuży Państwa pobyt w Centrum.

 

Kwestionariusz danych uczestnika projektu „Deinstytucjonalizacja szansą na dobrą zmianę – projekt zintegrowany. Dzielnica Bielany m.st. Warszawa.”

Dane uczestnika
Płeć
Wykształcenie
Dane kontaktowe
Szczegóły wsparcia
Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu
Osoba bierna zawodowo
Osoba bezrobotna
Osoba pracująca
Osoba pracująca w
Wykonywany zawód:
Status uczestnika w chwili przystąpienia do projektu
Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia
Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań
Osoba z niepełnosprawnościami
Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU
zapoznałem się i akceptuję warunki (oświadczenie uczestnika projektu)
KLAUZULA INFORMACYJNA z art. 13 RODO
zapoznałem się i akceptuję Klauzulę informacyjną RODO